品質管理・リスクマネジメント重要度:★★★出題: AM2・PM1・PM2

根本原因分析（RCA：なぜなぜ分析・エラー傾向分析）

こんぽんげんいんぶんせき / Root Cause Analysis (RCA / 5 Whys)

発生したバグや工程遅延の表面的な事象（直接原因）だけでなく、その背後にあるプロセス・体制・ルール・教育上の「根本原因（Root Cause）」を突き止めて再発防止策を打つ分析手法です。

3行速習ポイント

発生したバグや工程遅延の表面的な事象（直接原因）だけでなく、その背後にあるプロセス・体制・ルール・教育上の「根本原因（Root Cause）」を突き止めて再発防止策を打つ分析手法です。
「担当者の注意不足」で終わらせず、「なぜチェック漏れが起きたのか→なぜ仕様変更が伝達されなかったのか→変更管理ルールに何が欠けていたのか」と構造的要因まで掘り下げます。
試験対策：令和7年午前II問3の選択肢や午後I・午後IIの品質・進捗立て直し問題において、水平展開（横展開）による類似欠陥の一掃とセットで論述します。

図解

図根本原因分析（RCA）と水平展開による構造的再発防止フロープロセス・手順フロー

表層事象の応急処置からプロセス要因の根絶・全チーム横展開までの4段階

▶ 進行順序：1. Step 1: 直接原因➔2. Step 2: 根本原因➔3. Step 3: 仕組み化➔4. Step 4: 水平展開

1事象の把握と直接原因（表層要因）の特定

Step 1: 直接原因

発生した不具合の再現確認と該当箇所の応急修正

まずはどのモジュールのどのロジック不備でエラーが起きたか（技術的直接原因）を特定し、該当箇所の修正を行う。

2なぜなぜ分析による根本原因（構造要因）の究明

Step 2: 根本原因

混入プロセスとレビュー流出プロセスの2軸で5段階深掘り

「なぜ担当者は仕様を誤解したのか→共通仕様書の記載が曖昧だった」「なぜ設計レビューで見抜けなかったのか→異常系チェック観点が欠落していた」と仕組みの欠陥を特定する。

3再発防止策の仕組み化（標準・ツールへの組み込み）

Step 3: 仕組み化

個人の注意力に頼らないテンプレート・自動検査への反映

共通部品への処理組み込み、設計書テンプレートの必須項目化、静的解析（Linter）ルールの追加、レビューチェックリストの改定を実施する。

4類似箇所・他チームへの水平展開（横展開）

Step 4: 水平展開

同一の根本原因が潜む全成果物の総点検と事前摘出

同じ担当者・同じ共通仕様・類似機能を持つ他サブシステムへ点検指示を水平展開し、テストで顕在化する前に潜在バグを一括除去する。

💡 午後I・午後IIの記述・論述では「①混入原因（なぜ作ったか）と流出原因（なぜ前工程レビューで見逃したか）の2軸でRCAを行い、②仕組みを直して③類似箇所へ水平展開した」と書くと完璧です。

概要と本質

発生したバグや工程遅延の表面的な事象（直接原因）だけでなく、その背後にあるプロセス・体制・ルール・教育上の「根本原因（Root Cause）」を突き止めて再発防止策を打つ分析手法です。「担当者の注意不足」で終わらせず、「なぜチェック漏れが起きたのか→なぜ仕様変更が伝達されなかったのか→変更管理ルールに何が欠けていたのか」と構造的要因まで掘り下げます。